Category Archives: 会員医科情報

医科社保Q&A10/25(会員専用)

Q:抗てんかん剤の薬剤変更をした場合、特定薬剤治療管理料の初回月加算は算定できますか。

A:薬剤変更の場合、初回月加算は算定できません。

 

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医科社保Q&A9/25(会員専用)

Q:要支援認定を受けている患者に対し、訪問リハビリを行いたいです。在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料を算定できますか。

A:当該管理料は、要介護・要支援認定を受けていない患者に対して算定します。要介護・要支援認定患者への訪問リハビリは原則介護保険で実施します。ただし、急性増悪等によりバーセル指数又はFIMが5点以上悪化し、一時的に頻回の訪問リハを行う旨の指示を行った場合は、6月に1回に限り、その診療の日から14日までの間、1日4単位を限度に医療保険の訪問リハが算定できます。

 

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医科社保Q&A8/25(会員専用)

Q:同一患家の2人を訪問診療した場合、在宅時医学総合管理料はどの区分の点数を算定できますか。

A:「単一建物診療患者1人の場合」の点数を算定します。なお、摘要欄に「同一患家」とのコメント記載が必要です。

 

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医科社保Q&A7/25(会員専用)

Q:特別養護老人ホームの嘱託医をしています。先日入所者が亡くなりました。死亡日から遡って30日以内の患者に対し在宅訪問診療料1を算定できる取扱いは、在宅療養支援診療所以外の保険医療機関も該当しますか。

A:該当します。

 

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支払い基金における審査の一般的取扱い(医科)について(会員専用)

支払い基金における審査の一般的取扱い(医科)について
今年の4月、支払基金は「支払い基金における審査の一般的な取扱い(医科)」を取りまとめ、公表しました。以下が公表事例です。
1.入院患者に対して、該当する傷病名の記載のない外皮用薬の算定について
○取扱い
 入院患者に対して、薬効・薬理から有効性があると判断される傷病名または症状詳記等の記載のない外皮用薬は原則として認めない。
○取扱いを作成した根拠等
 皮膚疾患の種類・症状はさまざまであり、それらの原因や病状・病態に合わせ多種多様な外皮用薬が保険収載されている。
 レセプトの記載内容を通覧して、該当する傷病名等がなく、また、外皮における炎症、発疹、痒み、創傷、細菌感染症、真菌感染症などの症状が類推できない場合は、事例ごとに判断するものであり、一律にその投与を認めるには問題があると考える。
 したがって、入院患者であっても、薬効・薬理から有効性があると判断される傷病名または症状詳記等の記載のない外皮用薬は原則として認められない。
2.入院患者に対して、該当する傷病名の記載のない眼科用薬の算定について
○取扱い
 入院患者に対して、薬効・薬理から有効性があると判断される傷病名または症状詳記等の記載のない眼科用薬は原則として認めない。
○取扱いを作成した根拠等
 眼科疾患の種類・症状はさまざまであり、それらの原因や病状・病態に合わせ多種多様な眼科用薬が保険収載されている。
 レセプトの記載内容を通覧して、該当する傷病名等がなく、また、該当する症状が類推できない場合は、事例ごとに判断するものであり、一律にその投与を認めるには問題があると考える。
 したがって、入院患者であっても、薬効・薬理から有効性があると判断される傷病名または症状詳記等の記載のない眼科用薬は原則として認められない。
【処置】
3.J097鼻処置とJ105副鼻腔洗浄または吸引の併算定の取扱いについて
○取扱い
 副鼻腔洗浄に伴う単なる鼻処置以外の鼻処置を必要とする副鼻腔炎以外の傷病名または症状詳記の記載がなく、J097鼻処置とJ105副鼻腔洗浄または吸引が併せて算定されている場合、医学的に単なる鼻処置以外の鼻処置と判断できない場合のJ097鼻処置の算定は、原則として認めない。
○取扱いを作成した根拠等
 副鼻腔洗浄に伴う単なる鼻処置とは、中鼻道を中心とした処置で、中鼻道の拡大(開放)、鼻汁の吸引、洗浄を行う処置や局所麻酔剤によって痛みを止めるような処置または処置部位を中鼻道に限定せず、副鼻腔洗浄に伴う処置を総合したものであり、副鼻腔洗浄を行う際、中鼻道だけを拡大するわけにはいかないため、スプレーをしたり、綿棒で触ったり、綿糸を入れたり、中鼻道はもちろん総鼻道等、他の部位も一緒に処置をすることになる。それらの処置を総合したものを「副鼻腔洗浄に伴う単なる鼻処置」と判断する。
 平成28年3月4日付け保医発0304第3号「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添1の第2章第9部処置のJ097鼻処置にある副鼻腔洗浄に伴う単なる鼻処置ではない処置と医学的に判断できる処置とは、中鼻道以外の部位に対する処置で鼻前庭、嗅裂の痂皮の除去、単純鼻出血に対する処置および上咽頭の処置または痂皮がつかないようにする薬剤やステロイドを塗布するような処置である。
 しかしながら、副鼻腔洗浄を行う際は、中鼻道だけを拡大するわけにはいか ず、中鼻道はもちろん総鼻道等、他の部位も一緒に処置をするが、レセプト書面審査上、鼻腔内の部位までは判断できないため、必要に応じて病名または、症状詳記等の記載がないと判断はできない。
 また、双方の処置が同日に併算定されている症例は少なく、上鼻道および中鼻道以外の部位に対する処置で鼻前庭、嗅裂の痂皮の除去および上咽頭の処置または痂皮がつかないようにする薬剤やステロイドを塗布するような処置を行 う場合もあるが、必然的に病名や症状詳記等があると思われる。
 このため、副鼻腔洗浄に伴う単なる鼻処置以外の鼻処置を必要とする副鼻腔炎以外の傷病名または症状詳記の記載がなく、鼻処置と副鼻腔洗浄または吸引が併せて算定されている場合、医学的に単なる鼻処置以外の鼻処置と判断できない場合の鼻処置の算定は原則認めないと判断した。
【手術】
4.K022組織拡張器による再建手術(一連につき)の取扱いについて
○取扱い
 K022組織拡張器による再建手術(一連につき)については、部位毎に組織拡張器の挿入が必要と判断できる場合は、各々の部位に対して算定を認める。
○取扱いを作成した根拠等
 K022組織拡張器による再建手術(一連につき)については、平成24年度の留意事項通知に「治療に要した日数または回数にかかわらず、一連のものとして所定点数を算定する」、「1患者の同一疾患に対して1回のみの算定であり、1回行った後に再度行っても算定できない」と記載されているが、「同一疾患」の取扱いについては、明確に示されてはいない。
 K022組織拡張器による再建手術については、傷病名が「熱傷瘢痕」であっても、医学的に各々の部位に対して、それぞれの「組織拡張器」を用いて再建を行ったと判断できる場合、医科点数表の手術通則2に「手術にあたって、(略)別に厚生労働大臣が定める保険医療材料を使用した場合は、前号に算定した点数および(略)第5節の各区分(略)を合算した点数により算定する」 の要件に該当するため、各々の手技料が算定できる。
 傷病名等において広範囲熱傷のように部位が特定できない場合は、診療内容も含めて総合的に判断する必要がある。
 なお、平成26年度診療報酬改定において、次の留意事項通知の下線部が改正されたことから、複数部位に対する取扱いが明確にされたものである。
【平成26年3月5日付け厚生労働省通知保医発0305第3号(抜粋)】
(6)原則として1患者の同一部位の同一疾患に対して1回のみの算定であり、1回行った後に再度行っても算定できない。ただし、医学的な必要からそれ以上算定する場合においては、その詳細な理由を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。
5.K718虫垂切除術の「2」虫垂周囲膿瘍を伴うものの取扱いについて
○取扱い
 K718虫垂切除術の「2」虫垂周囲膿瘍を伴うものまたはK718-2腹腔鏡下虫垂切除術の「2」虫垂周囲膿瘍を伴うものについては、膿瘍を伴う旨の傷病名、 コメント、生食等の洗浄液の使用または排液ドレーン等がある場合は、「2」虫垂周囲膿瘍を伴うものの算定を認める。上記以外で判断が困難な事例について、「2」虫垂周囲膿瘍を伴うものを算定している場合は、保険医療機関に症状詳記等を求めるか、「1」虫垂周囲膿瘍を伴わないものとするかについて、当該手術の治療経過等を含めて医学的に判断する。
○取扱いを作成した根拠等
 平成28年3月4日付け厚生労働省告示第52号第2章第10部手術のK718虫垂切除術またはK718-2腹腔鏡下虫垂切除術については、「1」虫垂周囲膿瘍を伴わないものと「2」虫垂周囲膿瘍を伴うものに区分されている。
 K718虫垂切除術またはK718-2腹腔鏡下虫垂切除術について、傷病名または症状詳記に膿瘍を伴う旨の記載がある場合のほか、当該記載がない場合においても膿瘍に対する処置等として生食等の洗浄液の使用または排液ドレーン等の算定がある場合は、虫垂周囲膿瘍を伴っていることが判断できることから、「2」虫垂周囲膿瘍を伴うものの算定を認める。
 傷病名等に膿瘍を伴う旨の記載がなく、生食等の洗浄液の使用または排液ドレーン等の算定がない場合においても、病態によりガーゼのみによる処置等で対応することもあるが、虫垂周囲膿瘍を伴っていることについて、当該手術後の治療経過等も含めて総合的に判断する必要がある。
 傷病名に膿瘍を伴う旨の記載がなく症状詳記等により「2」虫垂周囲膿瘍を伴うものの算定を認める場合にあっては、今後、保険医療機関の請求にあたり ICD10に示された腹腔内膿瘍を伴う病名を求める等、連絡する。
 以上のことから、膿瘍を伴う旨の傷病名、コメント、生食等の洗浄液の使用又は排液ドレーン等がなく、「2」虫垂周囲膿瘍を伴うものを算定している場合は、保険医療機関に症状詳記等を求めるか、「1」虫垂周囲膿瘍を伴わないものとするかについて、当該手術の治療経過等を含めて医学的に判断するとした。
6.K204涙嚢鼻腔吻合術またはK206涙小管形成手術における涙液・涙道シリコンチューブの取扱いについて
○取扱い
 K204涙嚢鼻腔吻合術またはK206涙小管形成手術に使用した涙液・涙道シリコンチューブについては、平成28年3月4日付け保医発0304第7号「特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について」の(12)に「ブジー付チューブは、涙嚢鼻腔吻合術または涙小管形成術に使用した場合は算定できない」と記載されていることから、算定を認めない。
○取扱いを作成した根拠等
 平成28年3 月4日付け保医発0304第10号「特定保険医療材料の定義について」の023涙液・涙道シリコーンチューブの定義に「薬事法承認または認証上、類別が『機械器具(51)医療用嘴管および体液誘導管』であって、一般的名称が『涙液・涙道シリコンチューブ』または『ヘパリン使用涙液・涙道シリコーンチューブ』であること」と示されている。
 シラスコンN-Sチューブについては、薬事法承認または認証上において、 「機械器具(51)医療用嘴管および体液誘導管」であって、「涙液・涙道シリコーンチューブ」に分類されるため、別途算定を認めない。
7.同一側の橈骨骨折かつ尺骨骨折に対し、前腕骨の一方にK045骨折経皮的鋼線刺入固定術を実施し、もう一方にK046骨折観血的手術を実施した場合の取扱いについて
○取扱い
 同一側の橈骨骨折かつ尺骨骨折に対し、前腕骨の一方にK045骨折経皮的鋼 線刺入固定術を実施し、もう一方にK046 骨折観血的手術を実施した場合、それぞれの所定点数の算定を認める。
○取扱いを作成した根拠等
 平成28年3月4日付け保医発0304第3号「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添1の第 2 章第10部手術のK046骨折観血的手術の留意事項通知に「前腕骨または下腿骨骨折の手術に際し、両骨橈骨と尺骨または脛骨と腓骨」を同時に行った場合であって、皮膚切開が個別の場合には、別の手術野として骨折観血的手術の「2」の所定点数をそれぞれ の手術野について算定する」と記載されている。
 当該留意事項通知から両骨の橈骨と尺骨を同時に行った場合であって、アプローチが個別に行われており、別の手術を施行した場合は、それぞれの所定点数を算定できると考える。
 また、K045骨折経皮的鋼線刺入固定術は経皮的手術であり、皮膚切開を必要としないため、皮膚切開を必要とするK046骨折観血的手術と同一皮切で施行されない。
 したがって、アプローチが個別であり、それぞれ別の手術であることから、 同一側の橈骨と尺骨は、それぞれの所定点数の算定が認められる。
【精神科専門療法】
8.I002通院・在宅精神療法の取扱いについて
○取扱い
 I002通院・在宅精神療法の週2回の算定について、レセプトに「退院日」の記載がない場合は、退院後4週間を超える期間に行われたものとして、週1回のみの算定とする。
○取扱いを作成した根拠等
 平成28年3月4日付け厚生労働省告示第52号第2章第8部精神科専門療法のI002通院・在宅精神療法の注1に「入院中の患者以外の患者について、退院後4週間以内の期間に行われる場合にあっては1と2を合わせて週2回を、その他の場合にあっては1と2を合わせて週1回をそれぞれ限度として算定する」と示されており、平成28年3月25日付け保医発0325第6号「『診療報酬請求書等の記載要領等について』等の一部改正について」において、「退院後の4週間以内の期間に行われる場合にあっては、退院日を(中略)『摘要』欄に記載すること」と示されている。
 さらに、当該注1の「退院後4週間以内の期間」の取扱いについては、平成20年3月28日付け厚生労働省保険局医療課事務連絡「疑義解釈資料の送付について」において次のとおり示されており、「入院していた病院や、診療所が行った場合でも」の記載から、当該療法の週2回の算定は、自院退院後のみならず、他院退院後4週間以内の期間に行った場合でも可能であると考える。
問:区分番号「I002」通院・在宅精神療法の注1にある、退院後4週間以内の期間に行われる場合は、入院していた病院や、診療所が行った場合でも週2回算定可能か。
答:算定可能である。
 ただし、入院施設がない保険医療機関において、当該療法を週2回算定する際は、患者の自院、他院における入院歴より退院日から4週間以内の期間であることを確認する必要があり、また、記載要領から、レセプトには自院または他院の「退院日」を記載する必要があると考える。
 このため、通院・在宅精神療法の週2回の算定について、レセプトに「退院日」の記載がない場合は、自院退院または他院退院にかかわらず、退院後4週間を超えて行われたものと判断し、週1回のみの算定が妥当と判断した。
【その他】
9.DPCレセプトにおける退院時に処方した薬剤(残薬)の取扱いについて
○取扱い
 DPCにおいて、入院中に使用していない量(残薬)を退院時に処方した場合については、当該薬剤(残薬)の算定を認める。
○取扱いを作成した根拠等
 平成28年3月31日付け厚生労働省保険局医療課事務連絡「疑義解釈資料の送付について(その1)」のDPC(問10-5)において、「入院中に処方したフォルテオ皮下注キット600μgについて、入院中に使用しなかった分については、引き続き在宅で使用する分に限り、退院時に処方したものとして差し支えない。」と回答されている。
同疑義解釈資料のDPC(問10-6)において、前(問10-5)の取扱いについて「当該取扱いは薬価を使用可能日数(回数)で除したものを1日分(1回分)の薬剤料として算定することとされている薬剤に限る。」と回答されている。
 これらの回答については、フォルテオ皮下注は他の注射薬とは算定方法が異なり、薬価を使用可能日数(回数)で除したものを1日分(1回分)の薬剤料として算定することとされていることから、疑義解釈資料において、当該算定方法で請求される薬剤の退院時処方の取扱いが示されたものである。
 入院中の注射に係る薬剤料は、1日分ごとに使用した量により算定するもの であり、入院中に使用していない量(残薬)を退院時に処方した場合については、同疑義解釈資料のDPC(問10-3)において「残薬に相当する処方を中止した後に、改めて退院時処方として処方することで算定することができる。」と回答されている。
 さらに同疑義解釈資料のDPC(問6-5)において「『在宅医療』は包括評価の範囲に含まれていないため、在宅医療に定める『薬剤料』は別に医科点数表に基づき算定することができる。」と回答されている。
 以上のことから、DPCにおいて、入院中に使用していない量(残薬)を退院時に処方した場合については、当該算定を認めると判断した。

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