Category Archives: 会員その他

第48回定期総会議案および意見・発言通告用紙(会員専用)

Posted in 会員その他 | Leave a comment

雇用管理セミナー「スタッフとの信頼関係を築くルールづくりを考える ―残業・年休、雇用契約書と就業規則―」講演要旨(2018.3.10)*会員専用

「スタッフとの信頼関係を築くルールづくりを考える―残業・年休、雇用契約書と就業規則―」
横尾社会保険労務士事務所 横尾 盛雄
 3月10日、「信頼関係を築くルールづくりを考える」というテーマでお話ししました。柱は6項目でした。以下、概要を述べます。
1、「働き方改革」・・スローガンに惑わされない真の働き方改革を
 「働き方改革」という魅力的なスローガン(オブラート)に包んで毒、すなわち過労死を招く長時間労働を助長する規制緩和が盛られています(高度プロフェッショナル制度など)。今こそ、スローガンに惑わされない地に足を着けた真の「働き方改革」が必要です。
2、労働契約の基本・・雇用管理は「原則」「基本」をしっかり踏まえて
 そのためにも労働契約の基本を踏まえることが大切です。労働契約法では原則として、第3条で、要旨①労使対等の立場における合意に基づき締結・変更する②就業の実態に応じて均衡を考慮する③遵守し、誠実に権利を行使し義務を履行する④権利の濫用はしないこと―を定めています。
 また、第4条で契約内容の理解の促進、第5条で労働者の安全への配慮、第6条で契約は合意によって成立すること、第8条で契約の変更も合意によることを定めています。雇用管理は、こうした「原則」を踏まえることが重要です。
●有期・短時間(パート)雇用契約にかかる重要なルール
①この4月から、有期雇用契約者(例えば1年契約)が更新されて通算5年を超えたら、申込みにより無期契約に転換できることになりました(労働契約法18条)。対応する準備は済んでいますか、ご確認ください。
②雇止め(契約更新をしない)は簡単にはできません(労働契約法19条)。業務内容の恒常性や、長く勤めることへの期待の合理性などが論点になります。また、1年を超えて働いている場合の雇止めは30日前の予告が必要です。いずれにしても、コミュニケーションや研修を重視して長く働いていただくことが何よりです。
③有期や短時間雇用者の待遇の原則は、職務の内容を考慮し合理的なものでなければならない(労働契約法20条、パート労働法8条)とされています。特に職務の内容や労働時間の長短に関係のない通勤手当や慶弔見舞金などに差を設けることは合理性がない、と判断されています。
3、就業規則・・重視して整えましょう
 就業規則は「経営理念」の実現のための約束事、といわれます。10人未満でも作成し周知しましょう。職員は安心して業務に励めます。4月からの無期転換ルールに対応した整備も必要です。
4、労働契約・・労働条件の明示しっかり
 『月刊保団連』の経営対策シリーズ2016(No.1229)の労働条件通知書サンプルをご活用ください。
5、労働時間管理・・把握をしっかり
 昨年1月20日、労働時間の適性な把握のための使用者向けの新たなガイドラインが策定されました。タイムカードなどの客観的な記録によることが強調されています。また、休憩時間中の電話当番や委員会活動など、「明示または黙示の指示で業務に従事する時間」は労働時間です。把握と管理お願いします。
6、職員満足の経営めざして
 価値観を明確にした「理念」の共有と「期待する職員像」を明確にすること。その上で、人間味あふれる日常の「情報の共有」「コミュニケーション」「職員の能力向上」を大事にすれば、信頼され安定した医院経営につながります。

Posted in 会員その他, 講演録 | Leave a comment

第10回医療政策懇話会 話題提供要旨「あるべき地域包括ケアシステムの構築に向けて」今田 隆一氏(2018.2.23)*会員専用

第10回医療政策懇話会 話題提供要旨
あるべき地域包括ケアシステムの構築に向けて
坂総合クリニック宮城県認知症疾患医療センター・脳神経外科 今田隆一
はじめに
 高度高齢化社会の進行に伴って高齢者の医療・介護に対する抑制策が強化されている。政府・厚生労働省は、支援が必要な高齢者へ向けた地域包括ケアシステムの構築を進めており、関連して平成30年度からすべての自治体でいわゆる総合事業が開始される。
 今日私たちは政府・厚生労働省の政策への理念的批判のみならず、必要な対応策と具体的な対案の作成、合わせて住民ならびにサービスやシステムの担い手の要求実現へのプロセスの提示も行う必要がある。本稿は保険医協会役員会などで話題提供してきた内容を要約したものだが、住民ならびに私たちの要求・要望実現の一助になれば幸いである。
1.進められている地域包括ケアシステムに対する理念的批判
 地域包括ケアは本来、「必要なサービスを受けながら住み慣れた地域で長く生活し続けたい」という住民の当たり前の生活要求を実現するものでなければならない。しかし政府はそのための条件整備として、日本国憲法25条の立場とは異なって「自助、共助、互助、公助」の順に行おうとしている。しかしそもそもの政策的意図は医療・介護抑制政策の強化にあり、結局社会保障財政の困難を受益者本人ならびに地域コミュニティーへの負担増で乗り切ろうとする「個人責任」・「地域責任」ともいうべき公的責任放棄の政策の実行なのではないだろうか。その結果、医療・介護におけるナショナル・ミニマムの縮小と住民・自治体間の格差の拡大をもたらすことになるのは火を見るより明らかだろう。自治体行政の立場からも黙過できない重大事態のはずである。
 私たちは医療・介護における専門職の一翼として改めて日本国憲法13条、あるいは25条実現を立脚点にした「あるべき地域包括ケアシステム」の構築について具体的に検討し、実践課題としなければならない。
2.各自治体におけるシステム構築の進められ方と現状
 地域包括ケアの典型的なテーマは在宅医療と認知症医療である。こうした課題に対して厚生労働省はモデル図を作成している。しかし図1を見てもいくつかの疑問と問題点が見えてくる。

 従来は医療と介護は直接結ばれていた。しかし図1では「住まい」を中立ちとした仕組みになっている。こうした考えは現在検討中の「地域医療構想」における「慢性期医療用ベッドの縮小」と「在宅医療」への患者誘導策を思い起こさせる。また介護領域における「在宅メニューの拡大」と「施設入所の抑制」を思わせる。こうして「いつもは在宅で。時々、入院」「いつもは在宅で。時々、入所」となり、単身・老々世帯が増えて、高齢者世帯収入も伸び悩み、公的年金だけでは暮らせない状況の中では医療・介護難民が大量に発生しかねない。
 生活支援・介護予防の担い手についても不安は尽きない。モデル図では「老人クラブ・自治会・ボランティア・NPO等」となっているが、公的、私的、自主的組織が混在しており、曲がりなりにも担い手作りが公的責任の元、長い時間をかけて行われてきた医療や介護に比して極めて心もとない。
 さて市町村に対して示されているシステム構築のプロセスは図2の通りになっている。

 最初に行うべき内容は「地域の課題の把握と社会資源の発掘」である。地域の課題の把握は3点で行われる。第1に「日常生活圏域ニーズ調査」であり、通常は住民へのアンケートにて行われる。第2に「地域ケア会議の実施」であり、地域包括支援センター等で個別事例の検討を通じ、地域のニーズや社会資源の把握を行うこととされている。医療側では地域医師会へ事例検討の在り方・持ち方などが相談される。第3に「医療・介護情報の見える化」であり、通常は県の担当部署のフォーマットに各自治体ごとのデータを入力することによって行われるようである。一方、老人クラブ・NPO・ボランティア組織などの地域資源の発掘や地域のリーダーの発掘も行うこととされている。
 このプロセスを通じて明らかになった地域の課題と社会資源の現状を具体化するにあたり、県ならび各自治体の各種計画との整合性を図りつつ住民参画の仕組み(協議体設置)を作って意見・要求を聞き、一方地域ケア会議を通じて保健、医療、福祉、地域の関係者の協働を促すこととなる。
 こうした取り組みを通じて「介護サービス、医療・介護連携、住まい、生活支援/介護予防、人材育成(県が主体)」の課題を進めることとなっている。
 だがこういうプロセスで本当に、障害高齢者や虚弱高齢者でも安心して住み続けられる地域と包括ケアの仕組みを作り上げることができるのだろうか。
3.私たちの立場 保団連の提言にふれて
 保団連の提言では「私たちは地域の医師・歯科医師として、『開業医宣言』の理念に基づき、①多職種連携の推進、②サービス担当者会議への参加やケアプラン策定への協力、③困難事例の把握と地域包括支援センターとの連携、④地域ケア会議への参加、⑤困難事例解決に向けた制度改善要求などへの取り組みを強め、患者・住民が求める『真の地域包括ケアシステム』の実現に取り組んで行くものである。」とサマリーの中で述べている。このこと自体は極めて妥当でかつ時宜に適った提言であるが、上述したような地域包括ケアシステムの到達点を踏まえると、例えばサービスの内容については以下の7つの点検項目による検証が必要であろう。すなわち、①提供されるサービスの間に隙間はないか、②サービスの質はどうやって担保されるのか、③利用料負担はどうなのか、④サービス提供者(担い手)の人件費は適正か、⑤サービスの量は十分か、⑥必要時に迅速に提供されるのか、また手続きは簡便か、⑦住民への情報は行き届いているのか―である。地域ケア会議や困難事例の検討を通じて現状を振り返りつつ、改善につなげる、いわゆるPDCAサイクルを回す必要があると思われる。
4.地域包括ケアシステム構築の担い手
 ここでいう「システム構築の担い手」とは個々のサービスの担い手ではない。構築のプロセスを見るとシステムの主たる担い手は「自治体の中における担当者・部署」「地域包括支援センター」「地域医師会」「住民参画による協議体」の4者となる。要求・要望実現のためにはこの4者との関係をどう築くかも重要である。中でも「住民参画による協議体」は基本的にオープンな方法で形成・運営されるはずであり、住民の意思が直接反映される機構として注目される。加えて自治体行政という立場からは首長・議員とどういう議論を積み上げていくかも重要であろう。さまざまな機会を得て、進められる必要がある。
5.現状の把握と具体的な提案の準備を急ぐ必要がある
 総合事業はじめ地域包括ケアシステムは文字通り、地域・圏域・自治体単位で具体化され、進められていく。社会保障・社会福祉・公衆衛生のナショナル・ミニマム保障の在り方や介護保険・医療に関する全国をあげた運動課題と併せて、それぞれの地域・自治体に合ったきめの細かな取り組みが求められている所以である。本協会の中でも引き続き、研究と討議を重ねていくことが求められている。

Posted in 会員その他, 講演録 | Leave a comment

オピニオン「薬価の適正化で医療費を削減し診療報酬を引き上げ,必要な医療の提供を」(会員専用)

薬価の適正化で医療費を削減し診療報酬を引き上げ,必要な医療の提供を
北村神経内科クリニック院長 北 村 龍 男
 平成28年11月20日第5回宮城県地域医療学会に参加した。 テーマは「ここまで来た地域医療構想,地域包括ケアシステム」で,日本医師会,宮城県医師会,宮城県,東北大,郡市医師会,さらに地域で活動している多くの方々の取り組みを聞かせていただいた。全県,二次医療圏毎,あるいは郡市医師会単位・市町村単位の熱心で粘り強い取り組みを聞いて,大変刺激を受けた。感想を述べさせていただく。
1.はじめに
 公的医療の充実を求める声に押され政府はわずかだが診療報酬本体のプラス改定を行った。第6回宮城県地域医療学会(2017年11月5日)で,中川俊男日本医師会副会長は特別講演「平成30年の診療報酬改定の展望」において,診療報酬引き上げが必要と強調した。同感である。本文では診療報酬引き上げの必要性,可能性について述べる。さらに,薬価の適正化,大企業の内部留保の一部の利用で医療費の削減は可能であることを述べる。
2.診療報酬本体の引き上げは必要
(1)医師の立場
 第21回医療経済実態調査結果が報告された。損益率は一般病院−4.2%(前年比−18,067千円)で,その内訳は国立−1.9%(前年比−38,920千円),公立−13.7%(前年比−53,888千円),民間+0.1%(前年比−6,593千円)である。一般診療所+13.8%(前年比−158千円)であった。経営悪化は明らかで診療報酬本体の引き上げが必要である。
 勤務医労働実態調査2017の中間集計結果(対象者1,621名)が発表された。当直回数は「減った」が「増えた」を上回ったが,交替制勤務や当直明け勤務の改善は進んでいない。当直明けの連続勤務と医療安全との関わりでは「集中力や判断力」が低下するとの回答が79.0%であった。労働時間の管理では「自己申告」が51.6%,「管理なし」が17.6%で労働時間の管理は行われていない。長時間労働問題は解決していない。診療報酬が改善のネックになっている。
 開業医は診療時間の外に,診療録の整理,各種文書の作成,新たな医療技術の研修に時間を使っている。訪問診療では24時間対応が求められる。経営の安定,健康の維持,医療の安全のために,診療報酬の引き上げは当然である。
(2)国民・患者の立場
 政府の「経済・財政再生計画」で「2018年度末までに検討」する患者負担増は,①75歳以上の2割負担,②「かかりつけ医普及」を理由にした受診時定額負担,③市販類似薬の給付見直しを含めた薬剤自己負担の引き上げがある。その他7:1病床の診療報酬の算定要件を重症度,医療・介護必要度などに応じて厳しくし早期退院を誘導する。一定規模以上の病院に紹介状なしで受診した場合の初診料負担の対象病院を拡大する。これらの診療報酬改定による施策で,医療難民の増加が予想される。
 訪問診療では,①訪問診療料を算定できる医療機関は一つの医療機関に限られている,②訪問診療料を算定すると処方料の算定ができない,③特養では訪問診療料は算定できない。これらは細やかな医療提供を困難にしている。改善を求めたい。
 国民・患者,医師の双方が公的医療の充実・診療報酬の引き上げ・患者負担の軽減を求めている。
3.医療費の伸びは薬剤費の伸び
(1)調剤薬局の伸びは薬剤費の伸び
 2015年度の概算医療費は41.5兆円であった。2000年度からの15年で12兆円増加した。病院が5.3兆円,調剤薬局が5.1兆円増加した。診療所の伸びは1.3兆円,歯科は0.3兆円であった。
 入院外医療費(病院,診療所の外来+調剤薬局)は7.8兆円増加し,このうち調剤薬局は5.1兆円増加した。調剤薬局の増加は主に薬剤費による。入院外医療費の伸びの53%は薬剤費の4.1兆円である。
(2)入院医療費の増加も薬剤費の増加
 厚労省が公表した国民医療費に占める薬剤費には包括払い診療の薬剤費が含まれていない。長沢は厚労省が別途公表した包括病棟の薬剤費の推計値を用いて包括払い診療に含まれる薬剤費をも含めた国民医療費に占める薬剤費の推計を行った。2009年度の国民医療費に占める薬剤費は8.9兆円と推計された。国民医療費は2009年度までの8年間に4.9兆円増加(15.8%増加)した。薬剤費は同期間に2.0兆円増加(28.3%増加)した。薬剤費の増加は,国民医療費の増加分の40%を占めていた。国民医療費の中に薬剤費の占める割合は2001年度の22.2%から2009年度の24.6%に増加した。薬剤費を出来高払いと包括払いで比較すると,出来高払いの薬剤費は増加傾向は見られないが,包括払いの薬剤費は増加傾向にあった。
 最近の高額薬価の動向を考えると,国民医療費に占める薬剤費の割合は,一層増加していると考えられる。中川の資料によると,2015年の医療費の伸びは3.8%であった。院内・院外の薬剤費推計は約2%であり,50%を超えている。
4.薬価制度の透明性が必要
 中川は国民皆保険を守り,国民に安心・安全な医療を提供する観点から,現行の薬価制度の抜本的見直しを提案している。薬価算定方式は余りにも不透明である。ここでは類似品のない新医薬品の算定を中心に述べる。
(1)薬価収載のプロセスの問題,原価計算の透明性を高める必要がある
 類似薬のない新医薬品の薬価算定は原価計算方式である。 
 薬事・食品衛生審議会には,医薬品の原価等に係わるデータは提出されず,薬事承認時には経済性については対象外である。企業は薬価基準収載希望書の提出時にはじめてコストデータを提出する。提出された資料は薬価算定組織(非公開)で検討され,薬価算定案が企業に示される。合意された内容が中医協総会に示され,承認されると薬価収載される。
 薬価算定の際に企業から提出される市場規模予想が少ないと薬価は高額となる。オプジーボの場合,薬価算定時には470人の市場規模予想であった。もし,最初に非小細胞癌(患者数5万人)で承認をとれば,薬価は低くなったはずである。現行制度では適応症の追加が薬事承認された時点において薬価の見直しが行われない。適応拡大の際の薬価の見直しが必要である。薬価算定は,メーカー主導の仕組みでなく,公的医療保険制度を守る視点が必要である。
 以下に挙げる点も見直す必要がある。①新薬創出・適応外薬解消等促進加算,②外国平均価格調整,③比較対照とする類似薬の選定方法の見直し,④市場拡大再算定。
(2)国がめざすその他の薬剤費削減策
 国は,①市販品類似薬の保険外し,②先発品を処方する場合は後発品との差額を患者の負担に上乗せする参照価格制度を検討している。支出を公的保険財政から患者負担にシフトする。国民は公的医療から一層遠ざけられる。
5.社会保障費の財源
 財務省の発表では2016年度の資本金10億円以上の企業の内部留保は403.4兆円となった。2012年度から69.9兆円増えている。この間,法人実効税率は37.0%から29.97%に引き下がっている。わが国に社会保障の財源はある。以下の施策の実施を求める。
 ①事業主負担を増やして保険料収入を増やす
 ②法人税課税を引き上げる
 ③所得に応じた課税にする
6.まとめ
 国民にとっても,医師をはじめとする医療提供者にとっても,診療報酬本体の引き上げは必要である。国は薬価の適正化で医療費の削減は可能であり,内部留保の利用で社会保障費はまかなえる。
主な参考資料
・中川俊男:最近の医療情勢とその課題,第6回宮城県地域医療学会(2017年11月5日)
・長沢優:JPMA News Letter No.152(2012/11)
・勤務医労働実態調査2017実行委員会:勤務医労働実態調査2017 集計結果の概要(2017年11月9日)
※本稿は「宮城県医師会報」2018年2月号(通巻865号)、第124-125ページより転載しました。

Posted in 会員その他 | Leave a comment

『指導対策の留意点 2017年12月版』訂正のお知らせ(会員専用)

 宮城保険医新聞1642号に同封した『指導対策の留意点2017年12月版』で、歯科の平成29年度の集団的個別指導の選定におけるレセプト1件あたりの平均点数に誤りがありましたので、お知らせします。正しくは以下のとおりです(下線部分が訂正箇所)。

Posted in 会員その他 | Leave a comment