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　このたびの地震の被害にあわれた会員の皆様にお見舞い申し上げます。被害の状況について、以下の報告フォームにご記入の上、当会事務局までご連絡をお願い致します。報告用紙をダウンロードいただき、ファックス（022-265-0576）でご連絡いただいても結構です。
　なお、被害のあった場合のみ、ご報告いただければ幸いです。

 
　▼ 被害のあった方は以下にご入力ください。
 

会員氏名 (必須）

電話番号 （必須）※休診中の場合は連絡のつく番号をご記入ください。

医療機関名

ご住所

メールアドレス

■会員・家族等の人的被害の状況（具体的にご記入ください）

■医療機関の被害状況（具体的にご記入ください）

■自宅の被害状況（具体的にご記入ください）

■診療について（いずれかを選択してください）
通常通り診療一部を制限して診療休診中※休診中の場合：再開の目途

 

報告用紙のダウンロードは以下の画像をクリックし、印刷してください。