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オピニオン「薬価の適正化で医療費を削減し診療報酬を引き上げ,必要な医療の提供を」(会員専用)

薬価の適正化で医療費を削減し診療報酬を引き上げ,必要な医療の提供を
北村神経内科クリニック院長 北 村 龍 男
 平成28年11月20日第5回宮城県地域医療学会に参加した。 テーマは「ここまで来た地域医療構想,地域包括ケアシステム」で,日本医師会,宮城県医師会,宮城県,東北大,郡市医師会,さらに地域で活動している多くの方々の取り組みを聞かせていただいた。全県,二次医療圏毎,あるいは郡市医師会単位・市町村単位の熱心で粘り強い取り組みを聞いて,大変刺激を受けた。感想を述べさせていただく。
1.はじめに
 公的医療の充実を求める声に押され政府はわずかだが診療報酬本体のプラス改定を行った。第6回宮城県地域医療学会(2017年11月5日)で,中川俊男日本医師会副会長は特別講演「平成30年の診療報酬改定の展望」において,診療報酬引き上げが必要と強調した。同感である。本文では診療報酬引き上げの必要性,可能性について述べる。さらに,薬価の適正化,大企業の内部留保の一部の利用で医療費の削減は可能であることを述べる。
2.診療報酬本体の引き上げは必要
(1)医師の立場
 第21回医療経済実態調査結果が報告された。損益率は一般病院−4.2%(前年比−18,067千円)で,その内訳は国立−1.9%(前年比−38,920千円),公立−13.7%(前年比−53,888千円),民間+0.1%(前年比−6,593千円)である。一般診療所+13.8%(前年比−158千円)であった。経営悪化は明らかで診療報酬本体の引き上げが必要である。
 勤務医労働実態調査2017の中間集計結果(対象者1,621名)が発表された。当直回数は「減った」が「増えた」を上回ったが,交替制勤務や当直明け勤務の改善は進んでいない。当直明けの連続勤務と医療安全との関わりでは「集中力や判断力」が低下するとの回答が79.0%であった。労働時間の管理では「自己申告」が51.6%,「管理なし」が17.6%で労働時間の管理は行われていない。長時間労働問題は解決していない。診療報酬が改善のネックになっている。
 開業医は診療時間の外に,診療録の整理,各種文書の作成,新たな医療技術の研修に時間を使っている。訪問診療では24時間対応が求められる。経営の安定,健康の維持,医療の安全のために,診療報酬の引き上げは当然である。
(2)国民・患者の立場
 政府の「経済・財政再生計画」で「2018年度末までに検討」する患者負担増は,①75歳以上の2割負担,②「かかりつけ医普及」を理由にした受診時定額負担,③市販類似薬の給付見直しを含めた薬剤自己負担の引き上げがある。その他7:1病床の診療報酬の算定要件を重症度,医療・介護必要度などに応じて厳しくし早期退院を誘導する。一定規模以上の病院に紹介状なしで受診した場合の初診料負担の対象病院を拡大する。これらの診療報酬改定による施策で,医療難民の増加が予想される。
 訪問診療では,①訪問診療料を算定できる医療機関は一つの医療機関に限られている,②訪問診療料を算定すると処方料の算定ができない,③特養では訪問診療料は算定できない。これらは細やかな医療提供を困難にしている。改善を求めたい。
 国民・患者,医師の双方が公的医療の充実・診療報酬の引き上げ・患者負担の軽減を求めている。
3.医療費の伸びは薬剤費の伸び
(1)調剤薬局の伸びは薬剤費の伸び
 2015年度の概算医療費は41.5兆円であった。2000年度からの15年で12兆円増加した。病院が5.3兆円,調剤薬局が5.1兆円増加した。診療所の伸びは1.3兆円,歯科は0.3兆円であった。
 入院外医療費(病院,診療所の外来+調剤薬局)は7.8兆円増加し,このうち調剤薬局は5.1兆円増加した。調剤薬局の増加は主に薬剤費による。入院外医療費の伸びの53%は薬剤費の4.1兆円である。
(2)入院医療費の増加も薬剤費の増加
 厚労省が公表した国民医療費に占める薬剤費には包括払い診療の薬剤費が含まれていない。長沢は厚労省が別途公表した包括病棟の薬剤費の推計値を用いて包括払い診療に含まれる薬剤費をも含めた国民医療費に占める薬剤費の推計を行った。2009年度の国民医療費に占める薬剤費は8.9兆円と推計された。国民医療費は2009年度までの8年間に4.9兆円増加(15.8%増加)した。薬剤費は同期間に2.0兆円増加(28.3%増加)した。薬剤費の増加は,国民医療費の増加分の40%を占めていた。国民医療費の中に薬剤費の占める割合は2001年度の22.2%から2009年度の24.6%に増加した。薬剤費を出来高払いと包括払いで比較すると,出来高払いの薬剤費は増加傾向は見られないが,包括払いの薬剤費は増加傾向にあった。
 最近の高額薬価の動向を考えると,国民医療費に占める薬剤費の割合は,一層増加していると考えられる。中川の資料によると,2015年の医療費の伸びは3.8%であった。院内・院外の薬剤費推計は約2%であり,50%を超えている。
4.薬価制度の透明性が必要
 中川は国民皆保険を守り,国民に安心・安全な医療を提供する観点から,現行の薬価制度の抜本的見直しを提案している。薬価算定方式は余りにも不透明である。ここでは類似品のない新医薬品の算定を中心に述べる。
(1)薬価収載のプロセスの問題,原価計算の透明性を高める必要がある
 類似薬のない新医薬品の薬価算定は原価計算方式である。 
 薬事・食品衛生審議会には,医薬品の原価等に係わるデータは提出されず,薬事承認時には経済性については対象外である。企業は薬価基準収載希望書の提出時にはじめてコストデータを提出する。提出された資料は薬価算定組織(非公開)で検討され,薬価算定案が企業に示される。合意された内容が中医協総会に示され,承認されると薬価収載される。
 薬価算定の際に企業から提出される市場規模予想が少ないと薬価は高額となる。オプジーボの場合,薬価算定時には470人の市場規模予想であった。もし,最初に非小細胞癌(患者数5万人)で承認をとれば,薬価は低くなったはずである。現行制度では適応症の追加が薬事承認された時点において薬価の見直しが行われない。適応拡大の際の薬価の見直しが必要である。薬価算定は,メーカー主導の仕組みでなく,公的医療保険制度を守る視点が必要である。
 以下に挙げる点も見直す必要がある。①新薬創出・適応外薬解消等促進加算,②外国平均価格調整,③比較対照とする類似薬の選定方法の見直し,④市場拡大再算定。
(2)国がめざすその他の薬剤費削減策
 国は,①市販品類似薬の保険外し,②先発品を処方する場合は後発品との差額を患者の負担に上乗せする参照価格制度を検討している。支出を公的保険財政から患者負担にシフトする。国民は公的医療から一層遠ざけられる。
5.社会保障費の財源
 財務省の発表では2016年度の資本金10億円以上の企業の内部留保は403.4兆円となった。2012年度から69.9兆円増えている。この間,法人実効税率は37.0%から29.97%に引き下がっている。わが国に社会保障の財源はある。以下の施策の実施を求める。
 ①事業主負担を増やして保険料収入を増やす
 ②法人税課税を引き上げる
 ③所得に応じた課税にする
6.まとめ
 国民にとっても,医師をはじめとする医療提供者にとっても,診療報酬本体の引き上げは必要である。国は薬価の適正化で医療費の削減は可能であり,内部留保の利用で社会保障費はまかなえる。
主な参考資料
・中川俊男:最近の医療情勢とその課題,第6回宮城県地域医療学会(2017年11月5日)
・長沢優:JPMA News Letter No.152(2012/11)
・勤務医労働実態調査2017実行委員会:勤務医労働実態調査2017 集計結果の概要(2017年11月9日)
※本稿は「宮城県医師会報」2018年2月号(通巻865号)、第124-125ページより転載しました。

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雇用管理セミナー2018「スタッフとの信頼関係を築くルールづくりを考える −残業・年休、雇用契約書と就業規則−」横尾 盛雄氏(3/10)ご案内

[ 2018年3月10日; 2:00 PM to 4:00 PM. ] 以下のとおり、雇用管理セミナーを開催します。

参加申込み MAIL  miyagi-hok@doc-net.or.jp

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診療報酬改定答申 中医協総会(第389回)2018年2月7日(会員専用)

診療報酬改定答申 中医協第389回総会(2018年2月7日)

診療報酬改定に係る中医協からの答申が厚生労働省のホームページにアップされました。
こちらから、ご参照ください。

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中医協概要第387回総会(2018年1月26日開催)概要報告(会員専用)

中医協概要第387回総会
(2018年1月26日開催)

保団連日比谷クラブ担当事務局

 厚労省は1月26日、中医協で総会を開催し、平成30年度診療報酬改定の個別改定項目の2回目の議論を行った。また、その中で懸念となっていた「一般病棟入院基本料」の取扱いについても議論した。
 一般病棟については、7対1と10対1との間に当たる評価を設け、基本部分と実績部分とで構成された評価体系とすることとなっていた。ただし、実績部分に当たる「重症度、医療・看護必要度」の該当患者割合をめぐり、診療側と支払側とで真っ向から対立していた。診療側は「現行の25%水準を維持すべき」とし、支払側は「少なくとも現行の30%水準に」と主張していた。
 この日は、迫井正深医療課長から「事務局としては両側の調整が極めて難しい」と述べた上で、田辺国昭会長(東京大学大学院法学政治学研究科教授)に裁定を求めた。田辺会長は「公益側に預からせてほしい」と提案し、中座の上、約50分後に公益裁定案を示し、「見直し後定義における30%に引き上げ」で了承された。
 公益裁定案に対し、松本純一委員(診療側、日本医師会常任理事)は「両側とも満足とはいえないと思うが、受け入れる」とし、幸野庄司委員(支払側、健康保険組合連合会理事)は「最悪の事態は避けられたと思うが、今後検証しながら、検討していきたい」と述べた。
 また、この日は答申に付帯される意見についても議論した。事務局からは19項目の素案が示された。診療側、支払側方の他、日本看護協会からも意見が出された。出された意見をもとに、1月31日に最終案が示される予定。
個別改定項目について2回目の議論
・I-5-④の在宅時医学総合管理料等について、松本委員は小児も配慮した要件を要望。医療課長は「配慮したい」と述べた。
・I-5-⑦の訪問看護情報提供療養費2について、間宮清委員(支払側、日本労働組合総連合会「患者本位の医療を確立する連絡会」委員)は、保護者の求めに応じた場合にも情報提供を行った評価を求めた。
・Ⅱ-1-7-①では、院内感染防止対策の施設基準を追加した上で、歯科の初再診料等を引き上げる。しかし、当該施設基準の届出がない場合は減算される(経過措置あり)。
・Ⅱ-2-⑧のオンライン診療料で、対象患者に精神科在宅患者支援管理料など、今次改定で新設される点数も幾つか追記予定。
・Ⅱ-2-⑤の抗HLA抗体(スクリーニング検査)について、島弘志委員(診療側、日本病院会副会長)は「安価な検査ではないため、評価を行う際に検証を行うべき」と述べた。
・Ⅱ-1-6-②の小児抗菌薬適正使用支援加算について、吉森俊和委員(全国健康保険協会理事)は、患者のレセプト摘要欄に指導を行ったことを明記させるよう実効性の担保を求めた。これに対し、医療課長からは、「摘要欄記載は画一的な内容の恐れがあるため、実質的にはカルテで担保することも一考と思われる」と述べた。
・Ⅱ-2-⑧のオンライン診療料で、初診からの経過期間については医療課長から「概ね半年程度が妥当ではないか」と回答した。これについては吉森委員も今村聡委員(診療側、日本医師会副会長)も賛同した。ただし、「オンライン診療料で小児に関する医学管理が無く、一方で電話再診では『定期的な医学管理…算定できない』となっている」ため、小児の在宅医療も対象となるような措置の検討を求めた。同時に、これまでに対面とオンラインの両面で療養計画を行っているケースでも、改定によってそれが出来なくなるといった患者さんの不利益が生じなくなるようにすべき」と求めた。これについて医療課長からは、重要な指摘と認識した上で、「経過措置も含めて対応したい」と回答した。また、猪口雄二委員(診療側、全日本病院協会会長)は、「オンライン診療を算定する際には夜間早朝等加算や休日加算などは算定出来ないようにすべきだと思うが、どう考えるか」「オンライン診療による長期処方は好ましくないと思うが、どう考えるか」と質問した。これについて医療課長は、「オンライン診療の在り方も含め、医政局と相談したい。時間外などの加算については、性質上から基本的に想定していない」と述べた。
・Ⅱ-4-①の明細書無料発行について、間宮委員からは、完全義務化されないことに苛立ちを持ち、調査の結果から患者が明細を不要と回答していることに「残念だ」と回答し、更に周知していくよう事務局に求めた。これに対し、今村委員は平成32年度の発行義務化への賛同を前提とした上で、「行われる医療内容には複雑なものと簡素なもので大きな開きがある」と述べ、現状で領収書と明細書の内容を整理する必要性もあることから、今後の様式等のあり方も含めて議論が必要との見地を示した。間宮委員は、事務局から論点整理をされた上で、「殆どの診療所が発行しているので、義務であることを周知した上で、今後指導していけば良いことだ」と述べた。
・Ⅳ-6-④の(3)で、「継続的な薬学的管理指導のため、同一の保険薬局で調剤を受けるべきである旨を説明」とあるが、この点について松本純一委員より、「毎回違う薬局に行くことも多いが、それは禁止すべきではないが、かかりつけ薬剤師にかかる加算の取扱いについて、それぞれが加算を算定できていることを調べることができるか」と質問した(P465)。これについて薬剤管理官は「かかりつけ薬剤師として同意を得た場合には、お薬手帳にかかりつけ薬剤師が記載されるため、複数になることはない」と述べた。また、松本委員の「お薬手帳を何冊も持っている可能性は?」という問に対して、「調査では9割以上は1冊と回答している」と回答した。「『3.あらかじめ医療機関と薬局で合意した』というのはどの時点か」という問いに対しては、「今後しっかりと詰めていきたいが、誘導という前提にはならない」と回答した。さらに、松本委員は「一般名処方となれば、毎回異なる薬局や、同一であっても異なる薬剤になる可能性があると思う。診療側としては毎回同様の薬剤であるべきだ」と述べた。
また、幸野委員からは、「残薬対策として、医療機関と薬局との合意した方法で取り扱いを明確にするということがよくわからない。これは地区医師会によるプロトコルで進めていることなのか。個々の医療機関が運用しているものなのか」と質問した。医療課長は「個々の取り組みについて実態を踏まえたいので、通知の段階で改めて整理したい」と述べたが、幸野委員は「処方箋様式に『薬剤師が事後報告する』などの項目を作ればよいのではないか」と踏み込んだ。これに対し医療課長からは「趣旨は理解できるが、現段階では画一的に求めることは現場に資するものではないと考える。」と理解を求めた。
・Ⅳ-7-①の門前薬局について、松本純一委員から「同一グループ」の定義について「同一法人でなくても可能性はあるか」質問した。これについては、「そのとおりだが、記述をさらに分かりやすくしたい」と述べた。
・Ⅳ-2-①の薬局における後発品の使用促進について、薬局では減算規定が新設となったが、医療機関についてはいまだ入っていないことについて、今後の促進策として希望した。これに対し医療課長からは、「今後も促進策を検討していくが、医療機関と言っても診療科は様々であり、薬剤の使用状況も異なってくるため、慎重に検討していきたい」と述べた。
・Ⅲ-1-①の医師事務作業補助体制加算について、猪口委員は「加算の要件ではなく、もっと大きな問題として別立てにすべきではないか。やや意味合いが変わりつつある」と疑問を呈した。また、常勤配置や専従要件の見直しについては感謝を述べた。
・Ⅳ-6-②の向精神薬処方の適正化について、猪口委員は「一般内科医が処方できなくても精神科に処方を依頼するといったことが可能か」と質問した。これに対し医療課長は、「本来の設定は、精神病約や抗うつ薬について、精神科医の特例があった。今回はその取り扱いとは分けて整理しているため、精神科の特例は設けない」と回答した。
・Ⅳ-8-④の保湿剤の処方について、幸野委員は「要件内容は処方の大原則としてすでにある。あと、審査支払機関において適切な対応とは具体的に何か」と質問した。これについて医療課長からは、「当然ながら医療保険の給付外を入れるのは認められるものではない。もともとご議論のあった回数制限については、現場の実態、患者の状態もかんがみて、一律の制限を設けるのは適切ではないことからこのような表記にしている。一方で様々な事例については、審査機関に情報提供することが重要とであると考えている」と回答した。また、松本吉郎委員(診療側、日本医師会常任理事)も「保険給付外の実態については、診療、審査、保険者の三者で取り取り組んでいくことが基本だ。一律な処方制限は、真に処方を要する方への医療制限につながる。」と述べた。
7対1めぐり双方譲らず、公益裁定に

 急性期一般入院基本料の各入院料の基準値について、前回に引き続き、事務局より説明があった(総-2)。事務局からは、その後両側とも調整を諮ったものの、決着に至らなかった旨を述べた。その上で、改めて論点整理の上提案があった。なお、前回のテーブルから誤差が反映されている。①のテーブルは現行定義基準で並べたもの、②は見直し後定義を基準に並べたものとなっている。
 松本純一委員は、「どの病院も赤字続きであり、原因は人件費の高騰にあることも考慮いただきたい。また、今回の提案では全ての看護配置基準が10対1ベースとなっており、とても下りやすくはなっているが、重症度は厳しいし、点数も厳しくなるため、特に経営が不安だ」と述べた。
幸野委員は「今回は入院医療の統合、再編に向け、真の急性期とするためには、基準値の引き上げによって中間値の実効性を持つ。その基準値は30%が妥当と考える」と述べた。
 島委員は「P22の分布図はカットオフが25%だからこそ大きな山が存在している。もし30%に大きな山があるのならそれでも構わないが、どの病院も25%を達成するために必死であることの表れだ」と述べた。
 平川則男委員(支払側、日本労働組合総連合会総合政策局長)は「前回までと今回で議論にずれがある。1/10では、現行10対1の区分を踏まえて検討するということだったが、今回はどちらかと言うと7対1をベースにという議論になってしまっている」と述べた。
 猪口委員は「新7対1の点数が上がるのであれば、新基準に向けた新たな医療資源投資ができるが、このままとなると常識的に考えられない。また、新たな中間区分についても、現行と同じ点数ならば移行しやすいが、7対1の基準を上げてしまうと、中間区分は点数も下がるし基準も上がるということで厳しいため、据え置いてもらい行きやすくしてほしい。」
 田辺会長は「両側とも隔たりが大きい」と判断した上で、公益委員による裁定を提案し、了承を得た。
 中座して検討した後、約50分後に議論が再開され、事務局より公益側の案が配布された。
 田辺会長からは、文書が読み上げられ、「1の基準値は現行の25%よりも引き上げることが妥当」とし、「見直し後定義による割合を30%」とされた。ただし、「医療機関の経営に過大な影響を及ぼすことがないよう、経過措置も含めて考慮することが必要である」と明記された。また、「5、6の基準値については18%、12%に相同する推計値」とされた。
 松本純一委員も幸野委員も各自意見を述べた上で、公益側の裁定に了承した。
付帯意見に幸野委員が追記を多く求める
 事務局より答申書の付帯意見案計19項目が示された。答申案は次回に確定となる。
松本吉郎委員からは、9の③について「中小病院も含まれているのか」との質問があったが、医療課長からは「今回の改定に伴う記述であり、医療機関ベースで並べているわけではない」と回答した。
 宮近清文委員(支払側、日本経済団体連合会社会保障委員会医療・介護改革部会部会長代理)からは「4について、定額受診について、今後の受療行動の実態をさらに精査して外来機能分化推進に向けた対象病院拡大の検討を続けるべき」との追記を求めた。
 菊池令子専門委員(日本看護協会副会長)からは「今回入院医療体系が大幅に変更したことにより、看護現場も大きな影響を受けることが考えられる。重症度、医療・看護必要度の高い患者割合が増えると、看護の質や量に大きく影響し、医療ニーズに合った看護職員が担保されるのか、また、看護職員の夜勤の負荷が増大していないかなどの検証が必要。また、新7対1では手厚い看護職員配置が求められるため、医療資源の投入が適切に行われているかの検証が必要だ。」と求めた。
 幸野委員からは「たくさんあるが、▼紹介状なしの定額受診のさらなる推進のための調査、▼地域包括診療料・加算の施設基準緩和等に対する調査、▼調剤報酬の服用歴管理料による患者の受療行動の変化、▼19の基礎的医薬品だけでなく、新薬創出加算、長期収載品も含めての対応、▼ニコチン依存症管理料における禁煙治療の効果が弱いことへの検証、▼保湿剤の処方に関する調査」などの追記を求めた。
 猪口委員からは、「今回は救急医療に関して多く議論をしたため、その点も明記を」と求めた。
 平川委員は、「精神医療の地域移行、生活支援について、影響を検証するべき」と求めた。
以上

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中医協動向「入院医療の評価体系などを議論」(会員専用)

中医協動向
入院医療の評価体系などを議論
 1月12日、厚労省は中医協に対し2018年度診療報酬改定について諮問し「これまでの議論の整理(現時点での骨子)案」およびパブリックコメント募集を提案しました。入院基本料の診療実績を導入した報酬体系への見直し、大病院受診時の定額負担見直しなどを含めた大病院、中小病院、診療所の機能分化推進、かかりつけ医およびかかりつけ薬剤師の役割と機能の評価、遠隔診療など医療ICT活用、地域包括ケアシステム構築と多職種連携の推進、アウトカムに着目した評価、などが掲げられています。遠隔診療についてはテレビ電話やメールなどの機能を活用した診療を、報酬上も評価するとしています。具体的には、医師と患者の合意や事前の治療計画の策定、初診を対象としないことなどを前提に、新たな要件が示される見通しです。パブリックコメント募集と公聴会を経て、2月中に改定内容を答申する予定となっています。
 これに先立ち1月10日の中医協総会では、入院医療の評価体系などが議題となりました。一般病棟入院基本料の再編・統合については、中間的な2つの段階を設けるとして見直し後のイメージを提示。「平成30年度診療報酬改定に係るこれまでの議論の整理(案)」では、この見直しに伴い名称も以下のように提案されました。
○一般病棟入院基本料(7対1、10対1)を「急性期一般入院料(仮称)」
○一般病棟入院基本料(13対1、15対1)を「地域一般入院料(仮称)」
 また中間的な2つの段階の要件として、入院料1(現行の7対1相当)の届出実績が必要、基準値は診療実績等を用いた判定が必要などの要件を設けることとしています。
 議論では、中間的な2つの段階を設けることについては、異論なく了承されました。現行の7対1相当部分の重症度、医療・看護必要度の基準値については、当該患者割合25%を引き上げると7対1を維持できない病院が出てくることから、委員からは「25%でも赤字病院がある。今回大きく変えるので様子を見るのが妥当」「現行の10対1の看護必要度加算1(24%以上)を20%に引き下げて、中間的な2つの段階を設けるというのが診療側の総意」などの意見が出され、継続課題となりました。
 答申に向け、引き続き議論される見通しです。

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