Category Archives: 診療報酬改定関連

「オンライン診療の適切な実施に関する指針」(厚生労働省)*会員専用

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かかりつけ歯科医機能強化型診療所「か強診」・初再診料にかかる院内感染防止対策の施設基準に係る講習会「『認知症に関する』研修」今田 隆一氏、「『在宅療養支援歯科診療所1・2』研修」山崎 猛男氏、「『外来環境体制加算1・2』・医療安全管理研修」郷家 久道氏 、「『院内感染防止対策』(歯科点数表の初診料の注 1『歯初診』)研修」入野田 昌史氏(6/17)ご案内

[ 2018年6月17日; 9:40 AM to 12:40 PM. ] 以下のとおり、かかりつけ歯科医機能強化型診療所(か強診)・初再診料にかかる院内感染防止対策の施設基準に係る講習会を開催します。
参加申込み MAIL  miyagi-hok@doc-net.or.jp

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厚労省(2018.3.30付)「疑義解釈資料の送付について(その1)」(会員専用)

 歯科診療報酬改定について厚労省から3月30日付で以下の疑義解釈が出されました。
PDF版はコチラ

元の厚労省HPのリンクはコチラ【疑義解釈資料の送付について(その1)】

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遠隔診療ガイドライン 第3回検討会(2018.3.29開催)概要(会員専用)

遠隔診療ガイドライン 第3回検討会概要
2018年3月30日
保団連日比谷クラブ
情報通信機器を用いた診療に関するガイドライン作成検討会(第3回)
(2018年3月29日開催)
〈全体の概要〉 医療の質向上・治療効果最大化、初診は原則対面を「基本理念」に明記。
○厚労省(所管:医政局)は3月29日、都内で、第3回の情報通信機器を用いた診療に関するガイドライン作成検討会(座長:山本隆一(医療情報システム開発センター理事長))を開催した。
 前回に続き「オンライン診療の適切な実施に関する指針(案)」(以下、指針案)が議論され、若干の文言修正等を確認の上、座長一任で了承された。3月30日付けで、指針を含んだ通知が発出される見通し。セキュリティ対策を念頭に、1年後を目途に見直しが予定される。
 基本理念に▽医療の質向上・治療効果最大化を目的にする▽初診は原則対面などを盛り込んだ。また、セキュリティ対策に関わって、経産省は、オンライン診療支援事業者の認証のあり方について検討を進める姿勢を示した。
○指針は、医師法・医療法等の解釈に関わるため、自由診療・保険診療の双方に適用される。指針は、外来・在宅において、医師がICT機器を通じてリアルタイムで患者を診療する場合を対象とする(※)。診療を行う・受診する場所は国内を想定する。指針に違反した場合、行政指導の対象となる。医師法等の法令に違反する場合は、罰則対象となる。
 (※)新たに「オンライン受診勧奨」が設定され、指針を部分的に適用(後掲)。
○指針は、2018年度改定で新設される「オンライン診療料」「オンライン医学管理料」等において施設基準で求める「厚生労働省の定める情報通信機器を用いた診療に係る指針」に該当する。
〈指針案の主な変更点〉
○奥野医事課長補佐より、当初の指針案より変更した点を中心に報告がされた(【目次】の構成に変更はない)。▽複数医対応では初診対面なし医師も可▽新疾患への処方は対面で判断▽院外処方を推奨▽患者の所在で「ホテル』の文言は削除▽セキュリティ対策は、事業者と医師の責任分担をよりクリアにする―など当初案よりの変更が示された。以下、主な変更内容について記す。
Ⅲ 用語の定義と指針の対象
○指針が全面適用される「オンライン診療」、一部適用となる「オンライン受診勧奨」、適用対象外となる「遠隔医療相談」について定義がより詳細になるとともに、新たにイメージ【図】が示され、具体例も追加された。

○オンライン診療、オンライン受診勧奨は、医師―患者間で診察がされる点は共通だが、前者は、診断を行い診断結果の伝達・処方等まで行うのに対し、後者は、蕁麻疹など疑われる疾患等を判断して、受診すべき適切な診療科を勧奨のみを行う(P5)。
○遠隔医療相談は、医師等―相談者間で、看護師や病院職員など医師以外の者も対応可能であり、診察はせず、一般的な医療情報の提供や一般的な受診勧奨に留まるものとされる。受診勧奨のうち、患者の個別的状態への医学的判断(診察)を伴わないものとなる(P5)。
○遠隔医療相談について、「(事)業として行われないようマニュアルを整備し、その遵守状況について適切なモニタリングが行われることが望ましい」(P7)と追記し、注意を促した。

Ⅳ オンライン診療の実施に当たっての基本理念
○「基本理念」の前文として、利用する医師・患者に対し、オンライン診療は、“医療の質の更なる向上、受診機会の増加、治療効果の最大化などを目的として実施される”として、“良質・適切な医療の確保等を定めた医療法(1条)に資する”ことを念頭に置くよう求めた(P8)。
○医師・患者関係では、原則初診は対面はそのままに、「医師と患者の直接的な関係が既に存在する場合」について、「日頃より来院し対面診療を重ねている等」(P8)(P11も同様)とより具体的に追記した。議論では、在宅医療では該当しない場合があるため、「来院し」は削除する方向となった。
Ⅴ 指針の具体的適用
○「重度の認知機能障害等」でコミュニケーションに困難がある場合、家族が患者の代理として、医師との間で情報やり取りや診療計画の合意等をできる旨を追記した(P10)。精神疾患患者、子ども・高齢者等での利用ケースを想定したものである。
(提供に関する事項)
○「患者合意」(P10)において、ネットでの返信依頼のメール送信など“患者からの連絡に応じたオンライン受診勧奨では患者の合意は明白であり、合意確認は不要”とした。
○医師によるオンライン診療の限界性などの事前説明において(P11)、“緊急時にやむを得ず、オンライン診療を実施する場合で、直ちに説明等できない時は、説明可能となった時で速やかに説明する”こととした。
○「適用対象」(P12)において、複数医師の対応については、原則、全員が対面診療を経た上でオンライン診療を実施するとした上で、▽在宅療養支援診療所が連携して地域対応する在宅医療、複数の診療科の医師によるチーム医療などにおいて▽複数医師の関与を診療計画で明示し▽いずれかの医師が直接の対面診療を行っている場合―は差し支えないとした。
○同様に、当初予定の医師が、病欠・勤務の変更等で、診療計画に予定されていない代診医がオンライン診療を実施する場合、▽患者の同意▽カルテ記載の引継ぎ―などが条件に示された。
○関連して、「診療計画」(P13)への記載事項において、“複数の医師が対応する場合、医師の氏名、どのような場合にどの医師が対応するか”などを含むとした。
○急変時対応の取り決め(P13)において、離島などで、「できる限り速やかに急変時の適切な医療を受けることができるよう」との記載は現実的に困難として、「急変時の対応」に改められた。
○同じく「診療計画」(P14)において、“診療計画は文書・データで患者が速やかに見られる”にすることを推奨した。
○「本人確認」(P14)において、対面診療同様に「姓名を名乗ってもらうなど患者確認」が望ましいとした。
○患者本人の確認書類の例に「マイナンバーカード」が追加された(P14)。
○「薬剤処方・管理」(P15)において、「薬剤師による処方のチェックを経ることを基本」と追記して、院外処方での実施を促した。
○新たな処方は“原則、対面で判断”から、「新たな疾患」に対しては対面によると制限を緩めた(P15)。オンラインでの処方が可能な場合として、用法用量の変更や先発品・後発品の切り替えなど“現にオンライン診療を行っている疾患の延長とされる症状に対応”する場合をあげた。
○「診察方法」(P16)において、「文字、写真及び録画動画のみのやりとり」で完結するものは認められないとし、リアルタイムの視聴覚情報を含む通信手段を中心に実施することを強調した。
(提供体制に関する事項)
○「医師の所在」(P17)において、医療機関外で実施する場合に求められる医療機関内と同程度の情報取得体制について、“カルテなど過去の患者の状態を把握しながら診療すること等”と具体的に追記した。
○「患者の所在」(P18)として認められる例において、「患者の宿泊するホテル」の文言が削除された。なお、所在において求められる要件そのものに変更はない。
○「通信環境」(P19~)については大きく再整理された。▽医療情報を保存しているシステムとの接続の有無で2通りに区分けし、▽医師は、オンライン診療においてセキュリティリスクを勘案し、患者に責任を負うと断った上で「オンライン診療システム提供事業者と専門性に応じた責任分担を行う」ことで、効果的な対策を行うと位置付けた。▽患者側端末、医師側端末、ネットワークにおける留意点を示し、最期に【参考例】の形で、具体的に必要・推奨されるセキュリティ対策を示す流れで再構成された。
○セキュリティ対策は、全体として、オンライン診療システム提供者が、システム上の対策を講ずる又実装・提供し、医師は当該リスクを理解した上で使用する形とされ、当初案よりも、事業者の責務が一層求められる形での書きぶりに変更された。なお、具体的なセキュリティ対策は日々進展するため、指針上、「短期的・頻繁な見直し」が必要となることが想定されるとして、【参考例】として示されている。
(その他に関連する事項)
○「医師教育/患者教育」(P23)では、セキュリティ知識の習得において「医療団体などによる研修の受講等」と追記し、より明確化した。
○また、医師は患者に対して、“対面に比べ、より患者が積極的に診療に協力する必要がある旨を事前に説明すべき”として、患者の自覚を高める必要性を強調した(P23)。
〈主な議論〉
○指針の見直し時期に関わって、山口育子構成員(認定NPO法人ささえあい医療人権センターCOML理事長)は「技術革新が早く、スピード感を持った小まめな見直しが必要」と指摘。奥野医事課長補佐は、「毎年の見直しをイメージしている」と応じた。
「遠隔健康相談」がわかりやすい 日医
○「遠隔医療相談」の呼称について、今村聡構成員(日本医師会副会長)は、オンラインにおける診療・受診勧奨・相談の区別がより明瞭になったとした上で、「遠隔医療相談は、医療行為を想起させるので、『遠隔健康相談』の方が分かりやすい」と提案した。山本座長は「検討してほしい」と求めた。
虐待見落とし懸念 COML
○家族による患者の代理に関わって、山口構成員は「乳幼児虐待などがオンライン診療で見落とされかねない」と危惧を示した。山本座長は「少しでも虐待が疑われる場合、医師が積極的に対面診療で判断することが必要」とした。酒巻哲夫構成員(日本遠隔医療学会名誉理事)は「患者本人の状態を必ず確認することを明確にしたほうが良い」と求めた
遠隔服薬指導も指針に今後反映 厚労省
○不適切な処方例に関わって、金丸構成員は「(規制改革推進会議(3月27日)で)遠隔服薬指導を進める方向が示されており、オンラインで処方まで完結することも検討するのか」と質問。武井医事課長は「遠隔服薬指導の議論は進めていく。今後、方向性が示された段階で、本指針に盛り込んでいく」とした。今村構成員は「同様な認識」と理解を示した上で、「現時点では、(日医3/27提出資料―ED治療なら来院不要のオンライン診療など)不適切な例が見られるため、指針の書きぶりのままで良い」と牽制した。
第三者認証を検討 経済産業省
○セキュリティ対策に関わって、金丸恭文構成員(フューチャー株式会社代表取締役会長兼社長グループCEO)より、「『医師は…十分な情報セキュリティ対策を講じなければならない』(P8)は厳しすぎる表現ではないか』と指摘。
 今村構成員も「患者の個人情報保護は医師の責務だが、医師にセキュリティ対策の全てまでを求めるようなことは違う」とした上で、医師には「オンライン診療システム提供者がきちんとしているかどうかの確認」を求めることが適切として、「第三者認証の仕組みこそ必要」と改めて主張した。関連して、「オンライン診療は支援事業者―医師―患者という構図であり、優良な事業が(利用を)勧めて、医師と患者が合意する形。優良業者の認定制度がないとオンライン利用は困難ではないか」と述べ、経済産業省に見解を求めた。
 オブザーバーの西川和見氏(経済産業省ヘルスケア産業課課長)は「プライバシーマークなど外部から見て判断できるものをしっかり検討したい」との姿勢を示した。総務省情報流通高度化推進室の担当者も同様な認識を示した。
○関連して、金丸構成員は「セキュリティ対策において、経済産業省と総務省が厚生労働省をバックアップして、医師に過度な負担を強いないように進めるべき」と要望。経産省の西川課長は「両省で、局長クラスも一体となって進めていく」と応じた。
 関連して、高倉弘喜構成員(国立情報学研究所アーキテクチャ科学研究系教授)は「経産省所管の独法・情報処理推進機構において、国家資格としてスタートした『情報処理安全確保支援士』(の活用)を踏まえてほしい」と注文した。

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2018年診療報酬改定 新点数検討会で決議を採択

2018年4月の診療報酬改定に関して当会は、医科・歯科それぞれ5会場で新点数検討会を開催し、以下の決議を採択しました。
医科

 

決議

 2018年診療報酬改定は、本体を0.55%(600億円)引き上げたが、全体では▲1.25%(-1460億円)のマイナス改定となった。
0.55%の引き上げでは、地域医療を守り、医療従事者の雇用・労働環境を改善するには程遠いものである。
私たちは、国民医療を守り、医療従事者が安心・安全な医療を患者さんに提供できるよう、日常診療への適切な評価を行い、初・再診料をはじめとする基礎的技術料を中心に、診療報酬の改善を求める。
一方、患者さんに目を向けると、経済的な理由から、治療の中断、投薬・検査の拒否、症状のある部分のみの治療を求めるといったことがおきている。それにもかかわらず、政府は「75歳以上の患者窓口負担の原則2割化」「かかりつけ医普及を理由とした受診時定額負担」「薬剤の患者自己負担引き上げ」など、新たな患者負担増を検討・具体化しようとしている。
私たちは、診療報酬の引き上げとともに、新たな患者負担増は行わず、患者窓口負担の軽減を求める。
以下の事項を要望する。

一、医療従事者が、安心して働くことができ、患者さんに寄り添った地域医療が提供できるよう、診療報酬を改善すること
 ①初・再診料をはじめ基礎的技術料を大幅に引き上げること
 ②診療報酬の不合理を是正すること
 ③医療現場の声を反映させ改善をはかること
一、75歳以上の窓口負担2割化をはじめとする新たな患者負担増の計画は中止し、患者窓口負担を軽減すること
一、医療費総枠を拡大すること

2018年3月20日
仙台会場参加者一同
2018年3月23日
石巻会場参加者一同
2018年3月24日
気仙沼会場参加者一同
2018年3月26日
古川会場参加者一同
2018年3月27日
大河原会場参加者一同

 
歯科

 

決議

2018年診療報酬改定は、本体を0.55%(600億円)引き上げたが、全体では▲1.25%(-1460億円)のマイナス改定となった。
歯科診療報酬本体については、0.69%の引き上げにとどまった。国民医療費全体に対する歯科医療費の割合は6.8%(2015年)まで低下し、歯科診療所の経営は厳しくなる一方である。また、歯科衛生士や歯科技工士の技術と労働が診療報酬上、正当に評価されていない。
私たちは、国民医療を守り、医療従事者が安心・安全な医療を患者さんに提供できるよう、日常診療への適切な評価を行い、初・再診料をはじめとする基礎的技術料を中心に、診療報酬の改善を求める。
一方、患者さんに目を向けると、経済的な理由から、治療の中断、痛みのある部分のみの治療を求めるといったことがおきている。それにもかかわらず、政府は「75歳以上の患者窓口負担の原則2割化」「かかりつけ医普及を理由とした受診時定額負担」「薬剤の患者自己負担引き上げ」など、新たな患者負担増を検討・具体化しようとしている。
私たちは、「保険で良い歯科医療」の実現に向け、診療報酬の引き上げとともに、新たな患者負担増は行わず、患者窓口負担の軽減を求める。
以下の事項を要望する。

一、歯科医療従事者が、安心して働くことができ、患者さんに寄り添った歯科医療が提供できるよう、診療報酬を改善すること
①初・再診料を医科と同点数にすること
②様々な施設基準による歯科医療機関の差別化をやめ、個々の技術料を大幅に引き上げること
③新たな技術、材料を積極的に保険導入すること
一、75歳以上の窓口負担2割化をはじめとする新たな患者負担増の計画は中止し、患者窓口負担を軽減すること
一、医療費総枠を拡大すること

2018年3月22日
仙台会場参加者一同
2018年3月23日
石巻会場参加者一同
2018年3月24日
気仙沼会場参加者一同
2018年3月26日
古川会場参加者一同
2018年3月27日
船岡会場参加者一同

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