宮城県保険医協会顧問　北村 龍男

　２０２２年１２月１１日、フォーレスト仙台で行われたみやぎ県民フォーラムでの発言のための原稿です。当日は時間制限があり、主にサービス担当者会議に関して発言しました。
　尚、第１部講演は、社会福祉法人こばと会理事長正森克也氏のよる「これ以上の後退は許さない　介護保険改定２０２４」でした。

はじめに
　みやぎ県民フォーラム２０２２の主催者から、上記のテーマが与えられた。２０４０年までに８５歳以上の高齢者が急増し、「医療・介護・生活支援」サービスが一体的に提供可能な機能の整備が不可欠となっていると指摘し、医療と介護の連携に焦点をあて、発言するよう求められた。
　訪問診療、介護認定審査委員の経験から見える現状から考え、本来どのような医療・介護が高齢者、特に要支援者・要介護者（以下、高齢者）に必要とされているか、その中で医療と介護の連携をどう活かすかを中心に発言する。
註）番号に＊印がついている項目は、連携に関する項目ではないが、医師の役割全体を知って頂きたく記載した。

１．高齢者の診療にあたって
　外来診療では、主治医意見書記載したことのある方、付添のいる方には、介護サービスの利用の可能性を考え、また、主治医意見書を再度記載する可能性があることを前提に診療にあたる。何らかの問題を感じた場合には、ケアマネジャー（以下、ＣＭ）への連絡を伝え、ＣＭに問題提起する。
　訪問診療・往診では、月２回まではＣＭに情報提供（居宅療養管理指導）する。特に、病状に変化のあった場合、診療方針の変更があった場合は、意見交換の必要があるので電話連絡もする。訪問看護に関して変更がある場合は、担当する訪問看護師に電話での連絡が必要である。

２．サービス担当者会議の役割、ケアマネジャーとの協働・連携
　サービス担当者会議は介護認定更新時などにCMが主催し、本人・家族を含め、関係者が患者宅に集まり意見交換し、CMがサービス計画を作成する。当然主治医にも連絡があるものと思うが、事前に連絡があることはまれである。サービス計画作成後には連絡があることが多い。以前、仙台市医師会は、会員にCMと面談の日時（曜日、時間）を設定することを求めたことがあるが、筆者のところでは利用はなかった。
　病状が悪化・変化した場合には、多くの事例で新たな医療行為が必要になる。筆者からサービス担当者会議の開催を提案することもある。直接医師が係わる医療行為ばかりでなく、看護師に指示できる行為は少なくない。特に連日の点滴、処置が必要な時には、訪問看護師の介入が欠かせない。そのような事例では、当然生活全般に対する支援・介護が必要になる。リハビリ、入浴介助、生活介助も必要になることが多い。医師が患者に接する時間は限られている。看護師、ヘルパーなど多（他）職種との意見交換、確認は欠かせない。特に困難事例では、サービス担当者会議は欠かせない。
　繰り返しになるが、経験的には、医師がサービス担当者会議に参加することはまれである。医師にとっては忙しいだけでない。医師はどのような医療がおこなえるか診療報酬上の位置づけで判断する。サービス担当者会議は診療報酬上の位置づけがなくボランティア活動と位置づけられ目が向かないことが、参加しない原因になっているのではないか。
　尚、２０２２年の診療報酬改定では、在宅患者緊急時カンファレンス料は、１者でも患家においてカンファレンスに参加すれば、その他の関係者はビデオ通信が可能な機器での参加でもよいとなった。

困難事例について。（特にサービス担当者会議が必要な事例）
　全ての要支援者、要介護者は多かれ少なかれ、医療・介護を必要としている。多くの事例では利用する介護サービスは、ＣＭの判断でサービス計画の作成は可能であると思う。
　医師の立場からは、特に病状の悪化・変化があった時に、それまでと同様な対応では不十分で、サービス計画作成に多職種との意見交換・すりあわせが必要となる。そのような事例では、筆者はサービス担当者会議を提案する。関係者の衆知を集めることが必要である。
　いくつかの事例を提示し、その対応について検討する。
事例１．「後は看取り」① 訪問開始時８０歳代、女性。長男、次男と同居。
　認知症、廃用症候群のため車椅子で外来通院していた。秋～暮れに掛け、発熱を繰り返した。精査のためA病院を受診し入院をすすめられたが、本人が強く拒否した。しかし、状態の悪化に伴い、長男が入院を希望した。A病院はベッドがなく、Ｂ病院に紹介し入院となった。肺炎と診断され症状は改善したが、経口はすすまず、騒ぐ等で中心静脈栄養の状態で退院となった。療養病床への転院もすすめられたが、長男は自宅退院を決めた。Ｂ病院からの情報提供書には、「自宅での看取り」となることを家族に説明したと記載されていた。
　退院当日、サービス担当者会議がもたれ、訪問診療、訪問看護、訪問入浴、訪問リハなどの体制を組んだ。約2週間中心静脈栄養で過ごしたが、その間アイスクリームで経口を開始した。誤嚥なく順調に経口量増加し、点滴を止めた。その後、トイレ歩行などＡＤＬは改善し、笑顔が見られるようになったが、言葉による意志疎通は難しかった。家族の希望もあり、訪問診療と入浴車の利用、訪問リハビリの利用を継続した。家族・医師以外には、怒りを示すことが多かったが、ＣＭなどと連絡を取り合いながら、抑肝散の服用などで何とか経過を見ていた。
　訪問診療開始約4年後、酸素飽和度の低下があったが、家族は精査・入院は希望せず、自宅で看とった。

事例２．「後は看取り」② 訪問開始70才代（約2年半前）、女性。娘さんと二人暮らし。
　統合失調症、糖尿病等で通院し、介護施設入所していた。施設入所後、大腿骨骨折の病歴あり。慢性膀胱炎でC病院に入院。一旦改善したが再発し再入院。経口摂取が困難となり、点滴・フォーレイ留置の状態で退院することになった。娘さんは、「家に帰れば食べる」と介護施設に戻らす、自宅療養を選んだ。
　退院当日、サービス担当者会議が開かれた。ＣＭを中心に、私どもの他に訪問看護、訪問介護、通所介護、福祉用具の業者等が参加した。娘さんの希望で点滴は止めることにし、訪問看護師は週1回の訪問で、留置カテーテルの管理などを行うことになった。数日後に自己抜去した。尿閉にはならなかった。
　時に暴言を吐き、診察を拒否し、膝痛を訴えているが自宅療養を続けている。経口量は波はあり量が少なくなっているが、経口摂取可能である。
　最近、腹痛・嘔吐を繰り返し、精査したところ以前からある卵巣腫瘍が原因と診断され、現在手術について検討中である。
　「後は自宅で看取り」といわれ、自宅に戻った2例である。看取りと判断された主たる原因は、経口が困難であった。退院当日サービス担当者会議を持ち、訪問医師、訪問看護師、訪問リハビリ、訪問入浴車等の役割分担を確認し、多職種で取り組んだ。一堂に会して、役割分担を決めることが重要なことと考える。家族を含め私たちが人生最終段階と受け止め、積極的にサービスを考えなければ、おそらく病状の改善は期待できなかった。
　２０２２年の診療報酬改定では、在宅療養支援診療所・病院の施設基準に看取りに関する指針を定めることが追加された。十分な検討をしないままの早すぎる看取りが危惧される。

事例３．使えない介護保険　訪問診療開始時９０歳代、女性。家族は息子夫妻、孫達。大
きな農家。
　大腸癌・子宮癌術後、逆流性食道炎があり、近医より処方を受けていた。通院には息子さんが付き添っていたが、通院が負担で訪問診療を希望した。訪問開始当時は、コンビニに雑誌を買いに行くなど大変元気であった。家族の主たる介護者は息子さん。その他の家族は、介護に一切係わらない。
　転倒をきっかけに寝たきり（ベッド上の生活）になった。一時施設入所も検討したが、経済的に無理と判断したようだ。病状は、訪問リハなどでベッドから離れる生活も可能と思われたが、そのようなサービスの利用は希望しなかった。
　ベッド上の生活となり、全身の痒みがで、胸部・腕などに感染を伴う引っ掻きキズが体幹、両腕など広範囲にできてしまった。しかし、軟膏などの処置をする人手が患家にはなく、筆者から提案し、サービス担当者会議を開催し、訪問看護サービスを受けることになった。初めは、特別指示書を発行し、毎日訪問看護師が処置を行った。2週間ほどで改善が見られ、その後は週１回の訪問看護と連日の訪問介助を行っていた。
　大きな農家で、介護保険の負担は３割であった。訪問回数も増やすことに躊躇した。
　訪問開始約３年後亡くなった。痩せ細っていた。以前から下肢の循環障害はあったが、死亡確認の時に右足の膝から下が真っ黒になっていた。前回訪問診療時（２週前）とは大きな違いであった。家人に確認したところ、右足の状態については知らないと言っていた。
　この事例では、訪問リハ、あるいはデイサービス、あるいは施設入所などが可能であれば、症状の改善が期待できたと考えている。
　介護保険の利用料の増額は必要な介護サービスが受けられない要支援・要介護車を増やす。利用料は「ゼロ」を目指すべきと思う。
追）訪問診療回数について。
　訪問診療の診療報酬は患者に取って大きな負担である。
　訪問診療時の在宅時医学総合管理料は訪問診療の回数などにより点数が異なる。強化型以外の在宅療養支援診療所の自宅への訪問では、月2回以上の場合は４,６００点であるが、月１回では２,３００点である。多くの医療機関が、月２回の訪問診療を基本としているが、一部負担金を考えると病状により訪問回数を検討したい。

事例４．年金と生活保護　訪問診療開始７０歳代（約２年前）、女性。１人暮らし。若いと
きは、個人開業医で医療事務を行っていた。
　心不全、脳梗塞、胸腰椎圧迫骨折等で通院していた。脳梗塞再発後、軽度の構音障害を残し、室内移動は自立していたが、通院は難しくなり訪問診療を開始した。何とか介護サービスを利用しながら1人暮らしをしていたが、着替えて床に入るのに３０分以上かかるなどの状態で、ＡＤＬの状態から、以前施設入所をすすめたこともあった。今年に入り転倒し、Ｄ病院を受診したが、骨折はなく入院は断られた。自宅での１人暮らしは無理なので、ショートステイを１カ月近く利用し、自宅に戻った。
　転倒をきっかけに、本人も不安になり、特別養護老人ホームへの入所を考えはじめた。
　ＣＭに相談したところ、受け取っている年金（約８万円）では、入所は困難と言われた。
　生活保護の利用をすすめたところ、ＣＭは生活保護は扱えないと言われた。一人で区役所に赴くことは困難なため、生活と健康を守る会に相談を持ちかけた。生活と健康を守る会は、本人と同行し区役所に相談に行ってくれた。しかし、区役所保護課からは現在の年金では、生活保護の対象にならないという返事であった。介護施設への入所の必要性を訴えたところ、検討はしてくれるという返事を貰った。既に３カ月ほど立っているが、返事はない。現在は次の手を打てないでいる。
　尚、１１月の訪問診療に合わせ、５回目のコロナワクチン接種を予定していたが、訪問時に接種券をしまい忘れ？接種をすることが出来なかった。その後本人より新聞の間に接種券は見つかったと連絡があった。認知症はすすんでいる。
　物忘れも増えており、介護施設入所、室内の整理・整頓など、対策が必要である。サービス担当者会議の提案を予定している。尚、民生委員や生活と健康を守る会、更に友人などの協力・支援は重要である。
　年金が低すぎる！ 生活保護のハードルが高すぎる！

事例５．便秘症　訪問開始は４０歳代(約１９年前)、男性、１人暮らし。交通事故による頚髄
損傷。四肢麻痺で全介助。排尿はフォーレイ、排便は浣腸。
　便秘では、家族あるいは訪問看護師から下剤の処方を求められる。時には、下剤を指定して処方を求められることがある。
　この事例では排便コントロールのために、下剤投与・浣腸・摘便を週２回定期的に行っている。摘便中に出血し、Ａ病院入院し精査を受けた。浣腸ないしは摘便により腸壁を損傷し出血したと診断された。その後、摘便時に数回出血している。浣腸ないしは摘便による出血は、静脈からの出血だったと思われるが、動脈からの出血を起こす可能性もある。
　排便コントロールのためには、食べ物・運動が重要である。食べ物はヘルパーが用意している。浣腸・摘便は訪問看護師が行っている。出血を繰り返す可能性あり、止血が難しい動脈出血を起こす可能性もある。その対策のため、ＣＭにサービス担当者会議を提案した。訪問看護師、ヘルパーとの意見交換、対策の確認が必要と考えたためである。しかし、ＣＭの返事はコロナ禍で多人数が小さな部屋に集まることは難しいと。現在会議対策を検討中である。
追）困難事例に陥りやすい事例
　以下の様な事例が、困難事例に陥りやすい。病状改善にも生活全体にも目配りが必要である。これらの事例では、接する時間の多いヘルパーなどからの情報提供が重要であり、地域包括支援センターやCMの取り組みに期待したい。一人暮らし、老人世帯（老々介護）、親一人・子一人、障碍者のいる高齢世帯、古い戸建て・古いマンションの高齢者世帯等。
追）東日本大震災被災者。（公営住宅家賃対策補助は、管理開始１０年で終了）
・「住居費が払えない。被災者への支援が減額され、特に住宅費を被災者の負担になっている。」（東日本大震災復旧・復興支援県民センター）
・被災者外との交流。「市営住宅（旧災害公営住宅）には、被災者よりより貧しい住民が入居し、トラブルがある。」（地域包括支援センター）
追）訪問診療に、自宅に伺う場合と、施設に伺う場合がある。施設入所者は施設の管理下にあり、また、困難についてＣＭの下での検討の上で入所しているので、解決あるいは解決の方向に進んでいる事例である。在宅の高齢者への一層の目配りが必要である。

３．地域ケア会議
　仙台市には以下の地域ケア会議がある。
・個別ケア会議＊＊：地域包括支援センターが主催し、年に3～４実施し、地域の困難事例について検討する。参加者は、本人、家族、町内会役員、民生委員、区担当者、介護サービス関係者、医療関係者、交番、住宅公社等。
・包括圏域ケア会議＊＊：地域包括支援センターが主催し、年に２～３回実施する。地域課題の抽出・ネットワーク構築・地域作り・資源開発が目的である。町内会・社協・民生委員福祉委員協議会・医療機関・薬局・介護支援事業所・ケアプランセンター・介護事業所・区保健福祉センター、交番、住宅公社等から参加。圏域は中学校学区。
・多職種連携会議＊＊：研修会があった。
・地域包括支援センター連携会議
・区地域ケア会議
・市地域ケア会議（介護保険審議会等）
追）高齢者虐待対応個別ケース会議＊＊：個別の虐待事例について検討。参加者は区担当
者、ＣＭ、医療機関、介護サービス、薬局、福祉用具業者等が参加。３カ月毎に開催。
　個別ケア会議、包括圏域ケア会議は必要に応じて日常的に開催が必要である｡実際には年間スケジュール化され実施している。また、医師の参加は限られている。
註）筆者が参加したことのあるのは＊＊印。

４．地域の自主的な多職種連携組織
　地域の多職種が、地域で活動していて必要に迫られ、自主的に作った組織。医師・歯科医師がまとめ役になっていることが多い。例示する。
若林地域ケア連絡会
　筆者の勤務先が若林に移り、先日初めて参加した。WEBによる開催で、テーマはコロナ禍での実践報告会であった。医科診療所、歯科診療所、調剤薬局、クラスターの発生した小規模多機能施設など６施設からの発表があった。各々の施設の取り組みについて理解を深めることの出来る内容で協働・連携を進めるために有意義であった。各施設から、I
Tの活用が強調されていた。参加施設は約７０。
男の介護教室
　当協会会員の歯科医が中心になり多職種で取り組んでいる。男性が介護担当者となり、特に食事の準備に困っているのをみて活動をはじめた。調理を中心に介護全般を取り上げている。同様の組織が全国にも広がっている。この活動をきっかけに地域の活動が活発化することが期待されている。
ＫＮＯＡＨ（気仙沼ｎｅｔｗｏｒｋ ｏｆ ａｌｌ ｈｏｍｅｃａｒｅ）
　東日本大震災時の巡回療養支援隊の活動をきっかけに生まれた組織。気仙沼の当協会会員の内科医がまとめ役。多職種が立場や役割が違うことを認識・尊重し、医療も介護も生活も支援するとしている。医療・介護の間の協働・連携が深まっている。医療機関とケアマネジャーの連携連絡票や入院情報の手引きなどを作成し、役立てている。

５．医療系介護サービスは医療保険給付に＊
　訪問看護、訪問リハビリテーション、通所リハビリテーション、短期入所療養介護、居宅療養管理指導、定期巡回・随時対応型訪問介護看護（一体型事業所で「訪問看護を利用する場合」）。
　医師の指示により実施するサービスは、医療保険給付に。

６．介護認定＊
６１．主治医意見書記載＊
　多くの要支援・要介護者が、多疾患で複数医療機関に通院している。現在治療中の疾患のみでなく､他院通院の治療状況、病歴について把握する必要がある。また、日常生活動作、認知機能について、転倒し骨折した、心不全・肺炎・脳梗塞に罹患したなどがあり変化がありうるので、主治医意見書記載時に改めて確認する必要がある。
　どのようなサービスが必要か、あるいはどのようなサービスを希望しているかを記載するのも主治医の役割である。（訪問調査では、（区分変更外では）この様な項目がない。）
　一方、主治医意見書は手持ちの情報で記載可能とされている。
６２．介護認定審査＊
　介護認定の審査結果は利用できるサービスと直結している。
　生活環境を考慮しない審査内容である。家族構成は、介護に大きな影響を与えるが、審査判定の要件にはない。しかし、審査会では、利用しているサービス、利用しようとするであろうサービスが利用できるかどうかは審査にあたり配慮していると思う。
　利用者からは、介護度を上げることによりサービスを押し付けられるといいう意見もある。利用者は必ずしも、重度の判定を希望するわけではない。
　尚、介護認定審査会(宮城野区は８班ある）は、仙台市では各班毎に月2回行われている。審査は各回２０から４５人分である。
追）介護保険改定では総合事業の対象が拡大されようとしている。要介護２と３では利用者の負担が大いに変わる可能性がある。仙台市による要支援・要介護区分の目安では、要介護度２と３の違いは以下の通り。要介護２：自力での立ち上がりや歩行が困難。排泄・入浴などの一部またはすべてに介助が必要。要介護３：立ち上がりや歩行などが自立ではできない。排泄・入浴・衣服の着脱など全面的な介助が必要。この区別は難しい。おかれている環境・状況によっても判断が変わる。要支援、要介護サービスを保険外の総合事業とすることは、介護保険の趣旨に反する。審査することが大変辛い。

７．介護保険料、利用料＊
７１．保険料、上限を引き上げる必要がある
　保険料の改定は検討され、低所得者には減額、高所得者は増額するとされている。具体的には今後提案される。
　現在仙台市の保険料は13段階に分かれている。最高額は合計所得金額が１,０００万円以上で年間保険料が１６５,６００円である。この額は、所得金額が、２,０００万円でも５,０００万円でも同様である。この上限を引き上げることを求める。
７２．利用料は「ゼロ」
　介護サービスは、介護認定により制限されている。どのような状態であっても介護サービスを制限なく利用することはできない。必要なサービスを支援度、介護度に応じて利用できるよう、利用料は本来「ゼロ」が望ましい。

まとめ
・医療と介護の連携は不可欠である。
・困難事例に対しては、本人・家族を含め関係者の意見交換を行い最適なサービス計画を作成するため、サービス担当者会議が役割が果たす。
・地域ケア会議など多くの取り組みがあるが、十分機能していない。
・医師にとっては、医療と福祉の連携に目を向けることが困難な状況にある。その結果参加者が少ない。診療報酬、或いは介護報酬上の位置づけが必要である。
・必要な介護サービスの利用を保障するために、利用料「ゼロ」が望ましい。
・持続可能な社会保障、介護保険のためには、国庫負担を増やすこと、保険料の上限を上げることが必要である。
　今回の発言では、介護保険の改定には直接触れなかった。介護保険利用者の現状から、望ましい介護保険を探る思いで検討した。介護保険の「改定」、更に「全世代型社会保障改革」には反対である。

2022/12/11